銀保監(jiān)會(huì)網(wǎng)站16日通報(bào)稱，中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司蘭州市分公司員工涉嫌偽造票據(jù)、騙取大病保險(xiǎn)資金，涉及金額298.9萬(wàn)元。該案性質(zhì)嚴(yán)重，影響惡劣。目前，該員工已自首，公安機(jī)關(guān)初步認(rèn)定該案為內(nèi)外勾結(jié)騙保案件，并拘捕其他涉案人員2人，已追回大部分損失。案件仍在進(jìn)一步偵辦中。
通報(bào)顯示，經(jīng)查，人保財(cái)險(xiǎn)蘭州市分公司大病保險(xiǎn)服務(wù)窗口工作人員李某利用職務(wù)之便，伙同他人大量、多次偽造異地就醫(yī)病歷和報(bào)銷材料，騙取大病保險(xiǎn)資金用于購(gòu)買房產(chǎn)、奢華消費(fèi)和網(wǎng)絡(luò)賭博等，涉及賠案15筆，金額298.9萬(wàn)元。因人保財(cái)險(xiǎn)蘭州市分公司尚未與蘭州市醫(yī)保局就2018年大病保險(xiǎn)項(xiàng)目進(jìn)行清算，未造成醫(yī)?；饟p失。
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目前，李某已自首，公安機(jī)關(guān)初步認(rèn)定該案為內(nèi)外勾結(jié)騙保案件，并拘捕其他涉案人員2人，已追回大部分損失。案件仍在進(jìn)一步偵辦中。
銀保監(jiān)會(huì)表示，大病保險(xiǎn)是黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視的一項(xiàng)民生工程，將大病保險(xiǎn)交由保險(xiǎn)業(yè)承辦是對(duì)保險(xiǎn)業(yè)的信任和托付。銀保監(jiān)會(huì)高度重視大病保險(xiǎn)工作，多次強(qiáng)調(diào)要以最高標(biāo)準(zhǔn)辦好大病保險(xiǎn)，以最嚴(yán)要求管好大病保險(xiǎn)。
李某一案性質(zhì)嚴(yán)重，影響惡劣，反映該公司在大病保險(xiǎn)工作中還存在明顯不足。一是人員管控薄弱。人保財(cái)險(xiǎn)蘭州市分公司大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)崗位制約機(jī)制不健全，對(duì)關(guān)鍵業(yè)務(wù)人員管理不到位，合規(guī)和風(fēng)控存在嚴(yán)重漏洞。二是內(nèi)控能力不足。人保財(cái)險(xiǎn)蘭州市分公司異地就醫(yī)報(bào)銷事后審核流于形式，這是李某等人作案得手的重要原因。三是系統(tǒng)建設(shè)滯后。人保財(cái)險(xiǎn)蘭州市分公司大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門系統(tǒng)沒(méi)有實(shí)現(xiàn)對(duì)接，不能實(shí)時(shí)核實(shí)報(bào)銷人員身份，難以有效預(yù)防案件發(fā)生。上述問(wèn)題的根源在于人保財(cái)險(xiǎn)對(duì)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的重要性認(rèn)識(shí)不夠，對(duì)分支機(jī)構(gòu)的管控不嚴(yán)，在人力資源、信息化建設(shè)等方面的投入不足，系統(tǒng)風(fēng)控能力亟需提高。人保財(cái)險(xiǎn)的問(wèn)題在其他開(kāi)展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司中也不同程度的存在。
對(duì)此，銀保監(jiān)會(huì)要求，切實(shí)提高政治站位。全行業(yè)要進(jìn)一步認(rèn)識(shí)大病保險(xiǎn)工作的重要意義，不斷提升專業(yè)能力，提高服務(wù)水平，確保大病保險(xiǎn)資金安全，維護(hù)參保群眾合法權(quán)益。
要求嚴(yán)肅問(wèn)責(zé)決不姑息。人保財(cái)險(xiǎn)要認(rèn)真配合公安機(jī)關(guān)開(kāi)展案件調(diào)查，抓緊追償，減少損失;對(duì)要求直接責(zé)任人和負(fù)有管理、領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的人員嚴(yán)肅問(wèn)責(zé)。案件進(jìn)展和問(wèn)責(zé)情況要及時(shí)報(bào)銀保監(jiān)會(huì)。我會(huì)也將依法采取進(jìn)一步的監(jiān)管措施。
要求以案為鑒加強(qiáng)管理。大病保險(xiǎn)承辦公司要深刻吸取此案的教訓(xùn)，對(duì)照國(guó)務(wù)院有關(guān)大病保險(xiǎn)的政策要求和銀保監(jiān)會(huì)的監(jiān)管制度，舉一反三，認(rèn)真查找問(wèn)題，補(bǔ)齊內(nèi)控漏洞，全面加強(qiáng)管理。規(guī)范大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)流程，完善異地就醫(yī)案件調(diào)查核實(shí)機(jī)制，加強(qiáng)專業(yè)隊(duì)伍建設(shè)，防范欺詐騙保行為。
要求全面自查認(rèn)真整改。大病保險(xiǎn)承辦公司要對(duì)大病保險(xiǎn)監(jiān)管制度落實(shí)情況開(kāi)展全面自查，對(duì)異地就醫(yī)案件進(jìn)行重點(diǎn)排查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理、認(rèn)真整改，并于2019年11月15日前將自查和整改情況報(bào)銀保監(jiān)會(huì)。
